Some Notes on Management In A Hospital (1990 )戴明對某醫院經營理的筆記

戴明對某醫院經營理的筆記

Some Notes on Management In A Hospital

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"Some Notes on Management In A Hospital"

While a patient, Dr. Deming observed that the administrator of a hospital knows a lot about what happens in the hospital. So does a head nurse. The physicians know much about the hospital that no one else knows. A patient in the hospital sees what no one else sees. All these different points of view, were they known, might be helpful to the management of a medical care system. A hospital is an important component in a system of medical care, and needs all of these inputs. In this article Dr. Deming points out the need for the view of medical care as a system. He then goes on in his inimitable style to illustrate the point with his (the patient's) view of one particular hospital experience.
This four page article appeared in the Journal of the Society for Health Systems, Volume 2, Number 1, Spring 1990.

(譯按：這是戴明博士所謂的改善/改革的「外來」智慧之一例。)

醫剛是醫療系統中的重要組成。在營運上有效率的系統中 ，作業人員了解其工作如何與整體系統協調一致。每個人都會感到他是不可或缺的，同事們也都會感到他們的重要性。

要使系統發揮最佳的效果，光憑苦幹與全力以赴仍不具足。系統必須經之營之、管理之。
醫院的管理者對醫院內的事情知之甚詳。護士長也一樣，譬如說，她知道許多管理看不到的事情。同樣的，任何工作其間的護士也如此。巡訪病人的醫生會知道許多醫院一般人所未見的。醫院的病人會看出別人看不出的。

這些從不同角度得來的觀點，如果能公之於世，或會對醫療系統的管理有所助益。
下述筆記為某一喜觀察而感恩的病人所作。它們顯示，護士們即使有特別技能和知識，而又極認真努力，卻大多浪費了。護士們一定很喪氣，眼見她們的大半努力都毫無成果。在這種情況下，身為護士如何感到自豪呢？
作者希望這些「病人之見」筆記的出版，對醫療管理稍有幫助。


某醫院病患筆記
我平躺著，背著床，身子被擺平，足踝用三枕頭蹭高--這是處方中極重要的。

此刻我的值班護士（R.N）在約一小時前就來了，用熱毛巾及絕緣物把我的膝部以下裹起，她先把熱水盆的熱水轉開，以利毛巾沾熱水（有些護士採用微波盤爐加熱）。然後她離開，說：『我馬上回來。』約半小時後，某社工人員進來。我請她把熱水盆關掉，節省熱水及能源。她照做了。又半小時後，護士回來敷熱毛巾，她又打開熱水開關，完成作業。

史齊（SCH）醫生從醫院中的小藥房叫一軟膏，給我因腳酸造成的發癢止癢。該藥房因缺該軟膏的某一成分而得向大盤下單買，因此止癢膏要到下週一才會配好（因為目前為週未，下周一大盤才肯送貨）。可是我今天晚上就要用它。由於史齊醫生的壓力，該小藥房派人到另一同行處取所缺的成分。止癢膏終在當天傍晚送到。

這種情境幾天後竟然再重演一次，雖然有點不可思議。下午班的護士要藥房再填滿止癢膏。沒問題，不過要延誤一下，因為又得向大盤下單買一成分。明天是週未，隔天週日，下週一為假日，藥房的人因而送來代用藥水而非軟膏。

另一天，我的值班護士在早上8點半至10點間來了三次，每次都說馬會回來換巾。我提議起身讓她可以直截地弄好床，可是她都沒聽到似的：『我馬上回來！』最後在近午時她終於回來，把床弄好。其實，換不換床單，我都活得下去。

我百思不解：為何要一合格護士來換床？這豈不有點大才小用？我以為她的教育與技能應能有更大發揮空間才對。難道不能用內務助理來做嗎？不過，這樣做也許有些我不了解的原因。

護士們無時無刻都在快速走動，忙得團團轉，不得好好休息。我對這些很熟，因為我自己的做事方式也是如此。

我對這些附電線的體溫器也百思不解。這樣可加速作業，不過病人因電線太重而無法正確拿住，只好用臉頰托住溫度器，我推測這可能使溫度值下降一度整整。助員則完全不管（知）這點，只顧記下溫度值，反正有數字記錄就交差了。

我房內的盥洗盆極小，放不下刮臉柄杯，只剛好放得下刮臉毛刷。我猜，這大概是因採最低標準的緣故。

設計沖水籠頭的人顯然自己沒淋過浴，因為用手拿它時，只會使水晃動而泛濫成災。室內的小架子只夠放一塊肥皂，只用一橫桿托著。沒有朋友在旁待命救急的話，最好少用這種盥洗設施，風險極高，這種設備，大家一定只管作買賣成交而已。

靜脈擴散注射排在早上六點，護士在5點5分就到，在我左臂上一多少變成永久性的匯塞頭（稱為Heparin Lock）上紮上針，然後離去。點滴要花上九十分鐘，不過，等她走後不久，我因要去取架上物而伸太遠，以致把針拔開塞頭了。護士在六點左右回來，看到這樣子，極震驚，不過一句話也不說，把整套管點滴等取走。我還以為她會回來重弄，可是不然，她一去不復返。

8點半我向值班護士長美格（Meg）說尚未作靜脈注射--這對我及D醫生很重要，不過對其他人也許事不關己。美格的第一反應是要打電話給已回家（或已熟睡的護士問罪，我向她說，現在該護士會說些什麼並不重要，因我本身知道事情真象，那些事做了，那些沒有。我打電話給史齊醫生，他的秘書說馬上會通知他並由他通知D醫生。

馬上就注射。護士長回來說原該名負責注射的護士之記錄是已作了注射。可能她事先就做好了記錄，也有心要做，只是忘了更改。這樣的記錄方式不知是不是常規？天曉得？

醫生要是不細心而光看病人記錄，會假設注射過了，從而對藥效的推論錯誤，這對我而言並無害處可言。不過，醫生怎會知道這些呢？護士或醫生都有權假設處方依規定給並作了記錄。

記錄的目的是什麼呢？告訴醫生護士的〝用心〞或是告訴他實情呢？史齊醫生向我保証，他對每一過失都會傛究，這類事以後不會再發生--這也是一般人的想當然爾：只針對實際缺失而未針對肇因。

只要簡單的算術就可知道，在早上五點五分就來紮六點要注射的針（假設護士會準時回來），會使病人必須躺在床上二小時半：五點到六點等注射，再注一小時半，又得加上護士回來把針收回、收拾Heparin Lock等。讓病人躺在床上這麼久，再加上要注四分之三杯的東西，一定讓人很不舒服。

值班護士說〝20分回來〞捲回敷上的熱毛巾及絕緣物，並敷上藥膏處方。一小時又五分後，我得做我的IV了，就按鈴通知她。她十五分鐘後來了，解開我的裹腳，剛好來得及開始IV。

食品絕佳，昨午的lasgna（扁形麵條）是我從在Akron處Iacomini餐廳以來最絕美的。今天的烤雞樣子極美：附翅、烤得恰到好處，甜薯也都蒸熱。牛肉及燕麥清肉湯極好。
此等食物在一流餐廳至少要花20美金，如果所盛的盤子是有白色或深色的而不是茶花樣。醫院的各式盤子似乎都是廉價品或附送品似的。

周一晚餐的Fettuccini Alfredo極好，又有三塊Parmesan乳酪，是我在這兒吃過最好的（除在羅馬當地外）。洋菜花湯極美。蘋果布丁又美又熱又誘人。我雖飽了，但仍禁不住要嘗嘗，最後吃盡它。

晚、早餐間隔了十五小時。我頭一天晚上半夜極餓；幸虧手頭有糖果。

我學會像松鼠般儲點食品以備夜時飢餓。我會點咖啡及牛奶，然後把牛奶留下半夜喝。我又有朋友餽贈的道地的蘇格蘭式短麵包及Waverly餅干、糖果棒。此外，我每天早晨也會點熟香蕉並把它藏下來。我現在手頭上有二根二天來的香蕉，我會根據先進先出法來吃它們。

晚上九點左右會有助手來發果汁或（我猜）軟性飲料、牛奶，不過早有自備的食品。

房內的椅子大極了，坐得下二人，極佔空間又無法移動。顯然有人用意甚佳，因為它可調整為腳踏板，可是為何要如此笨重而又不能移動呢？

吊大衣的架子也像一般旅館中令人抓狂的。真希望我一年前送支票給這家醫院時知道此事：我會指定其中一萬元要用來買房內的新衣架及平實的外衣架。

我在洗盆上方放一整塊的新肥皂。清掃小姐一定認為它不適合我的皮膚，所以值班護士把它換成一小塊，我心領了。

今午值班護士敷了一熱毛巾後說：『我20分後會回來，不然請按鈴叫我。』六十五分後我按了鈴。來了位助手，解釋說這不是她的事，然後把警示燈關掉後走出去。30分後我再按鈴叫護士。同一位助手又來了，看該工作又不是她的，就再把燈關了，走了。對我而言，現在只要自己把毛巾及絕緣物取下，不管這合不合醫院規定。同樣事件在另一天又發生。
此經驗導致一些問題及指引。為何助手在不能完成其任務時，卻要關警示燈？如此值班的護士就不知道她的病人需要她協助了。如果當時病人突然需要護士的協助時呢？如果病賽是在單人房內時，一定極為難，而護士也不會知道病人需要她、叫過她。在雙人房時，另一位或許會去找護士。教訓：如果你病得沈重，除非你有私用護士，否則不要住單人房。
　
我的朋友雪麗是位合格的護士，她正巧來看我。據她說，Heparin Lock在用了48小時就得檢查看看是否該更換。我的已了用了八天了。後來，我問某護士，它多久該更換。有一位護士來了，把它從左手換到右手處。

這些可有那些教訓？我們學會什麼？有一答案是：醫院的管理、督導主任要學點督導（領導）之道。因為只有他（她）能做必要的程序上及責任上的改變。

醫生與護士（甚至護士長）間的談話並無助，以致我先前指出的問題會重複發生。醫生無法改變系統，護士也無法改變系統。同時，誰真能知道加倍努力也沒用呢？護士們早已夠努力了呢！

我的秘書雪兒（Ceil）在醫院與我辦公室間（約一公里多）來回奔波，想使工作順暢。我核完該交的稿子，回了一些信件，並且把一些諸如 Harper's Magazine 及 Atlantic Monthly內的文章一讀再讀。一隻腳被吊上時，在床上很不容易讀、寫，所以為了寫字或簽名，我只好不聽指示，坐在床邊讓腿垂下，辦事要緊。

處方中要我每天沿走廊上下走四趟，由此我知道醫院的一半至三分之一是空著。週未及週日更空更靜。空病床使得每一病人要付更高的成本。